Patienten Aufnahmeformular

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Nutzen Sie Medikamente gegen Haarausfall?*

Nutzen Sie Medikamente gegen Haarausfall?

Ja
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Falls ja, tragen Sie diese bitte ein:

Haben sie schon eine Haartransplantation durchführen lassen?*

Haben sie schon eine Haartransplantation durchführen lassen?

Ja
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Falls ja , welche Methode und wann mit wie viel Anzahl an Grafts ?

Haben Sie Krankheiten?*

Haben Sie Krankheiten?

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Falls ja ,tragen Sie diese bitte hier ein:

Haben oder hatten Sie die *Krankheiten Syphilis, Hepatitis C oder HIV ?*

Haben oder hatten Sie die *Krankheiten Syphilis, Hepatitis C oder HIV ?

Ja
Nein
Weiss ich nicht ?

Ich habe die Bedingung ( *Krankheiten ) gelesen, bestätigt und verstanden*

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Hidden - Haben Sie die *Krankheiten Syphilis, Hepatitis C oder HIV ?

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Hidden - Ich habe die Bedingung ( *Krankheiten ) gelesen, bestätigt und verstanden*

Ich habe die Bedingung ( *Krankheiten ) gelesen, bestätigt und verstanden

Ja

Kenntnisnahme

Hiermit nehme ich zur Kenntnis, dass ich während des Aufenthaltes, vor dem Eingriff, auf die oben genannten Krankheiten anhand einer Blutabnahme getestet werde.

Sollte dieser Positiv auf einen der oben genannten Krankheiten verlaufen, bin ich mir im klaren darüber das die Operation nicht stattfindet und Ich die Heimreise und die schon angetretenden Hotelübernachtungen selber tragen muss.

Hidden

Hidden - Kenntnisnahme

Kenntnisnahme

Hiermit nehme ich zur Kenntnis, dass ich während des Aufenthaltes, vor dem Eingriff, auf die oben genannten Krankheiten anhand einer Blutabnahme getestet werde.
Sollte dieser Positiv auf einen der oben genannten Krankheiten verlaufen, bin ich mir im klaren darüber das die Operation nicht stattfindet und Ich die Heimreise und die schon angetretenden Hotelübernachtungen selber tragen muss.

Leiden Sie an Epilepsie oder hatten Sie in der Vergangenheit bereits epileptische Anfälle?*

Leiden Sie an Epilepsie oder hatten Sie in der Vergangenheit bereits epileptische Anfälle?

Ja
Nein

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Hidden - Leiden Sie an Epilepsie oder hatten Sie in der Vergangenheit bereits epileptische Anfälle?

Möchten Sie auch Ihre Erfahrungen in Istanbul teilen oder einzigartige Fotos machen lassen?*

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Hidden - Möchten Sie auch Ihre Erfahrungen in Istanbul teilen oder einzigartige Fotos machen lassen?

Mit welcher Zahlungsmethode wollen Sie in der Klinik bezahlen ? Wählen Sie eine Zahlungsart aus.*

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